Uso Seguro de los Medicamentos: Los Anticoagulantes Orales
17 de Septiembre - Día de la Seguridad del Paciente
En el día de la seguridad del paciente resumimos las propuestas para disminuir la probabilidad de eventos adversos con uno de los grupos farmacológicos que suelen estar implicados en la aparición de estos eventos.
Los anticoagulantes orales (ACoOr) son medicamentos considerados de alto riesgo ya que en la vida real están relacionados a reacciones indeseables que se registran en los hospitales como también a nivel ambulatorio. Estos eventos adversos pueden deberse a las propias características farmacológicas de los ACoOr, pero además a errores en el uso de la medicación, por lo que implantar procedimientos seguros debe ser un objetivo prioritario de las instituciones de internación y de los financiadores en terapias ambulatorias.
Se proponen procedimientos seguros (ProSeg) que deben ser llevados a cabo en dos niveles:
A Nivel Institución Sanitaria
A Nivel Profesional de la Salud y del Paciente
En el mercado argentino hay dos tipos de ACoOr: los anticoagulantes antivitamina K ACoOr AVK (acenocumarol y warfarina) y los de acción directa ACoOr AD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán).
Los derivados dicumarínicos presentan un estrecho margen terapéutico y existe una gran variabilidad individual en la respuesta de cada paciente a una dosis determinada. Es aconsejable vigilar estrechamente la coagulación, con controles analíticos periódicos de índice internacional normalizado (INR o RIN en inglés) para ajustar las dosis al rango requerido por la gravedad de las consecuencias de una dosificación inadecuada.
Muchos de los eventos adversos de los ACoOr pueden prevenirse. Estos eventos pueden asociarse a errores por prescripción incorrecta, por desconocimiento
de la dosificación, por interacciones con otros medicamentos (Ya en 2006, un estudio demostró que el número de fármacos usados por los pacientes tratados con ACoOr se relaciona directamente con la probabilidad de presentar complicaciones hemorrágicas), por errores de conciliación en las transiciones asistenciales, por fallas de comunicación entre los profesionales de la salud, por incomunicación con los pacientes y sus familiares, por falta de un seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes, y por falta de educación a los pacientes sobre su medicación.
Los ProSeg propuestos son:
A Nivel Institución Sanitaria
1) Promover la validación de la terapia anticoagulante por farmacéuticos.
2) Utilizar la validación de la prescripción y alertas en los tratamientos con ACoOr sobre la base de:
• duplicidad de anticoagulantes.
• dosis, intervalos y dosis máximas en función de edad, peso y función renal.
• interacciones medicamentosas.
3) Interconectar el sistema de prescripción electrónica y de validación en farmacia con los resultados del laboratorio, para incorporar alertas de valores anormales en el INR.
4) Asegurar la existencia de una historia clínica única, donde esté integrado el registro informático del tratamiento anticoagulante, que sea accesible desde cualquier área sanitaria (hospitales, consultorios privados), y desde cualquier punto del país.
5) Establecer un sistema de comunicación inmediata de aquellos resultados de coagulación que requieran una actuación terapéutica urgente (Ejemplo, un INR < 1,5 ó INR >8).
6) Se debe proporcionar al paciente y sus familiares toda la información al comienzo del tratamiento, al alta del hospital, en la primera cita de control y siempre que se considere necesario, de modo de asegurar una adecuada conciliación de los tratamientos con anticoagulantes orales en las transiciones asistenciales.
7) Valorar el riesgo y beneficio de la utilización conjunta de ACoOr con antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, etc.).
8) Dosificar cada ACoOr de manera personalizada según patología del paciente y circunstancias que modifiquen las dosis como ser la edad, el peso, función renal y hepática.
9) En pacientes hipertensos, asegurar un adecuado control de la presión arterial antes del inicio de la anticoagulación y así reducir los riesgos asociados.
10) Establecer indicadores de resultado con el fin de para evaluar los resultados de los ProSeg.
11) Tener disponible en farmacia Vitamina K y antídotos para AcoOr AD.
12) Efectuar un seguimiento de la seguridad de los ACoOr a través de programas de mejora de la calidad y de gestión de riesgos.
A Nivel Profesional de la Salud y del Paciente
1) Aconsejar que los pacientes tomen la medicación cada día a la misma hora, para crear una rutina y garantizar la adherencia al tratamiento.
2) Indicar que en cada visita a los médicos deben informar sobre toda la medicación que toman.
3) Advertir que no tomen ningún medicamento sin consultar
4) Explicar las siguientes recomendaciones para tomar la medicación:
Acenocumarol: tragar el comprimido entero (o fracción) con un vaso de agua, separado de los alimentos para evitar interferencias (recomendable al menos 1 hora antes de la cena).
Warfarina: puede tomarse con o sin alimentos.
Dabigatrán: las cápsulas no se deben abrir para tomar los gránulos, ya que la absorción aumenta hasta un 75% y puede aumentar el riesgo de hemorragia. Deben tragarse enteras con un vaso de agua. Pueden tomarse con o sin alimentos. Las cápsulas no deben ser sacadas del blíster hasta el momento de su administración.
Rivaroxabán: los comprimidos pueden tomarse enteros o triturados y disueltos con agua, Los comprimidos de 10 mg pueden tomarse con o sin alimentos, pero los de 15 y 20 mg deben tomarse siempre con alimentos, para asegurar la absorción.
Apixabán: los comprimidos pueden tomarse enteros o triturados y disueltos con agua. Y pueden tomarse con o sin alimentos.
5) Advertir de que informen que están en tratamiento con un anticoagulante oral si van a recibir inyecciones intramusculares (incluyendo vacunas), ya que se pueden producir hematomas importantes. Al igual que si concurren al odontólogo.
6) Advertir de que cada vez que viajen lleven un informe de su tratamiento anticoagulante y tengan medicación suficiente para todo lo que dure el viaje.
7) Asegurarse que los pacientes conocen que deben comunicar a los familiares si han sufrido golpes, caídas o traumatismos, principalmente si fue afectada la cabeza para prestar atención a cambios de comportamiento o nivel de conciencia.
8) Advertir del riesgo potencial de confusión entre las presentaciones. Educar al paciente para que comprueben bien la dosis y la presentación en el momento de la dispensación en la oficina de farmacia. En el caso del Acenocumarol: advertir de las posibles confusiones entre las presentaciones de 1 mg y 4 mg. Deben asegurarse de que cuando su médico les habla de “cuartos” y “medios” se refiera a la misma presentación.
9) Asegurar que la dosis es apropiada para la indicación, edad, peso, función renal y hepática del paciente.
10) Valorar la función renal con la fórmula Cockkroft- Gault para estimar el ClCr:
ClCr 30- 50 mL/min: reducir dosis de dabigatrán, y de rivaroxabán.
ClCr 15- 30 mL/min: dabigatrán contraindicado, reducir dosis de rivaroxabán y apixabán.
ClCr < 15 mL/min: todos los ACoOr AD contraindicados.
11) Valorar la función hepática:
Dabigatrán está contraindicado en todo tipo de insuficiencia hepática.
Ribaroxabán debe usarse con precaución en insuficiencia hepática leve y está contraindicado en moderada y grave.
Apixabán deben usarse con precaución en insuficiencia hepática leve y moderada, y están contraindicados en grave.
12) Revisar la medicación concomitante del paciente que puede interaccionar con el anticoagulante oral. Y en caso de los ACoOr AVK también revisar su dieta.
Daniel Ricchione
Director Científico
CONSULFARMA
infoconsulfarma@gmail.com
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Referencias Bibliográficas
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Preventing errors relating to commonly used anticoagulants. Sentinel Event Alert. 2008; (41):1-4.
The National Quality Forum. National Quality Forum (NQF). Safe Practices for Better Healthcare—2010 Update: A Consensus Report. Washington, DC: National Quality Forum; 2010.
Nutescu EA, Wittkowsky AK, Burnett A, Merli GJ, Ansell JE, Garcia DA. Delivery of
optimized inpatient anticoagulation therapy: consensus statement from the anticoagulation forum. Ann Pharmacother. 2013; 47:714-24.
Pennsylvania Patient Safety Authority. Oral anticoagulants: A review. Results of common errors and risk reduction strategies. Pa Patient Saf Advis. 2015 Jun; 12 (2): 54-61.
Sánchez-Garrido Escudero R, Molina Casado MP, Idígoras MI, Martínez González JL, Luis Escolar C. Interacciones farmacológicas en pacientes tratados con anticoagulantes orales en una zona de salud rural. Aten Primaria 2006;38:427-32.
