Seguridad del paciente: Cuidado con el Ritonavir
CASO CLÍNICO PUBLICADO EN LA REVISTA JAMA
Este 20 de febrero se publicó en la revista JAMA(1) un caso clínico de interacción medicamentosa y es importante recoradar que el Ritonavir juega un rol importante en este tipo de interacciones.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Hombre de 72 años con prueba casera de antígeno COVID-19 que fue positiva. Había recibido 3 dosis de la vacuna BNT162b2 (vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19); la dosis más reciente fue 6 meses atrás. El médico, ante ese panorama, prescribe Paxlovid (nirmatrelvir y ritonavir) durante 5 días.
El paciente recibe por sus problemas crónicos: atorvastatina, 80 mg al día; metformina, 1000 mg dos veces al día; aspirina, 81 mg diarios; y dapagliflozina,10 mg al día.
Después de 2 días de recibir Paxlovid tiene dolor de garganta, mialgia, dificultad para respirar leve y fiebre. Llama a su médico quien al revisar el historial farmacoterapéutico decide suspender los antivirales y también la atorvastatina por sospecha de interacción del ritonavir con el hipolipemiante. El estudio de creatinfosfoquinasa (CPK) resultó en que estaba aumentada la enzima, lo que puede ser por resultado de una incipiente rabdomiolisis. Los niveles de CPK retornaron a la normalidad luego de la suspensión de los medicamentos. Con lo que retoma la ingesta de atorvastatina, sin nuevos inconvenientes.
COMENTARIOS
Paxlovid consta de 2 principios activos: nirmatrelvir y ritonavir. El nirmatrelvir es un inhibidor peptidomimético de la proteasa principal del SARS-CoV-2, y el ritonavir es un inhibidor del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), que disminuye el metabolismo del nirmatrelvir y, por lo tanto, aumenta sus niveles séricos. Como ritonavir es un inhibidor de CYP3A4, también tiene interacciones farmacológicas importantes y complejas que conducen a niveles elevados y efectos tóxicos de algunos fármacos de uso común.
En Argentina el Paxlovid no se encuentra en el mercado farmacéutico pero ritonavir forma parte de tres especialidades farmacéuticas:
Ritonavir | RITONAVIR (ABBVIE) |
Ritonavir + Lopinavir | KALETRA (ABBVIE) |
Ritonavir + Darunavir | VIRONTAR (RICHMOND) |
Las estatinas, también conocidas como inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril-CoA, reducen el colesterol sanguíneo. La isoenzima CYP3A4 es responsable del metabolismo de las estatinas y, por lo tanto, los inhibidores potentes de CYP3A4, como los inhibidores de la proteasa (ej., ritonavir), pueden aumentar los niveles de fármacos metabolizados por la vía CYP3A4 (aunque este mecanismo es un poco más complejo), lo que provoca efectos adversos. Uno de los principales efectos adversos relacionados con el uso de estatinas es la toxicidad muscular, que puede ser de gravedad variable. Se estima que el 60% de los casos de rabdomiólisis inducida por estatinas (la presentación más grave de miopatía) se deben a interacciones farmacológicas(2).
En este paciente, es importante notar la dosis, de 80mg de atorvastatina, lo cual puede ser un componente de riesgo para cualquier otra interacción, y los beneficios no ser tan relevantes comparados con dosis menores.
En Argentina no existe la presentación farmacéutica de 80mg, lo cual es un punto a favor con respecto a la seguridad de estos productos.
Las presentaciones más comunes de atorvastatina son de 10mg y 20mg, habiendo algunas marcas comerciales que tienen también la presentación de 40mg.
En este caso el paciente se comunicó rápidamente con su médico tratante, quien tuvo la lucidez de evaluar el historial farmacoterapéutico del paciente. Es por eso que se insiste desde este sitio web en el seguimiento farmacoterapéutico, que debe realizarse en las farmacias hospitalarias y comunitarias por un farmacéutico acreditado, que, entre muchas otros beneficios, puede alertar a los médicos sobre las interacciones medicamentosas, antes de que estas se transformen en un riesgo para la salud de los pacientes.
Referencias
(1) Roshni Culas, Sridesh Nath, Sarath Nath. Safely Prescribing Nirmatrelvir and Ritonavir. Avoiding Drug-Drug Interactions. JAMA. February 20, 2023
(2) Kashani A, Phillips CO, Foody JM, et al. Riesgos asociados con la terapia con estatinas: una descripción sistemática de los ensayos clínicos aleatorios. Circulatión 2006;114(25):2788-2797.
Farm. Esp. Daniel Ricchione
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