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29 ago

“NEVER EVENTS” ¿Qué son? ¿Cómo evitarlos?

INCIDENTES QUE NUNCA DEBEN OCURRIR

El término en lengua inglesa “Never Event” nació en el seno del National Quality Forum (NQF) de los Estados Unidos, haciendo referencia a incidentes producidos por errores médicos de alto impacto que sufren los pacientes en hospitales e instituciones de salud.

Entre los incidentes más comunes están los que ocurren en el manejo de los medicamentos. Y existe un relación entre estos incidentes y los MAR (Medicamentos de Alto Riesgo)


LISTA DE "NEVER ENVENTS" POR MEDICAMENTOS.

  1. Medicación inyectable de alto riesgo mal preparada.

  2. Error en la administración de soluciones de CLORURO DE POTASIO

  3. Error en el paciente tratado con anticoagulantes

  4. Error en el uso de Colchicina

  5. Error de vía de administracion en quimioterapia sobre todo en pediatria

  6. Administración incorrecta de Insulinas

  7. Error en el uso de Metadona y Opiáceos

  8. Inapropiada administracion de Metrotexate oral

  9. Sobredosis de Lidocaína por confusión de dosis y ampollas

  10. Sobredosis de Midazolam durante sedación.

  11. Confusión entre EFEDRINA / EPINEFRINA

  12. Error de vía de administracion en tratamientos vía oral

  13. Error de cálculos en preparación de inyectables

  14. Administración de 5 - Fluoruracilo en ausencia de detección de deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa

  15. Error en la administración de Curares


¿CÓMO EVITARLOS?

Se pueden utilizar diversas estrategias y el uso de dispositivos que contribuyen a evitar los errores.

En el caso de Medicación inyectable de alto riesgo (Entre ellas heparinas, prometazina, agentes inotrópicos, de contraste, adrenérgicos, antiagregantes plaquetarios, antiarrítmicos, bloqueantes neuromusculares)  mal preparada y con las soluciones de CLORURO DE POTASIO la intervención de las ampollas con Capuchones con la leyenda ALTO RIESGO permiten:


  • Alertar sobre el Alto Riesgo del producto

  • Diferenciar la medicación de apariencia similar

  • Facilitar a la enfermera y al médico usuario de una herramienta de corte del cabezal

  • Almacenar el producto identificado sin ocupar espacios (Como ocurre con los productos de las envasadoras)

Foto 1: Identificación de ampollas de Cloruro de Potasio con Capuchones de ALTO RIESGO

Foto 2: Observe cómo resalta la ampolla de Cloruro de Potasio con el capuchón de ALTO RIESGO en un carro de paro. (Gentileza Consulfarma)

Otra herramienta fundamental es el uso de protocolos de dispensación y preparación de estos medicamentos en lo que se refiere a:

• Selección y administración errónea de una solución de potasio concentrado en lugar de la medicación indicada.

• Error en la vía de administración, por ejemplo, la administracion por vía periférica de una solución de potasio indicada para una vía central.

• Administración a un ritmo mayor al indicado


Un ejemplo es el caso de la Inapropiada administracion de Metrotexate oral donde los protocolos se deberán realizar sobre: la prescripción, dispensa o administracion de metrotexate oral en dosis diarias en paciente sin diagnóstico de cáncer, incluyendo el suministro al paciente con la instrucción de que lo tome diariamente.


Otra estrategia para evitar los errores es la validación farmacéutica a través del Seguimiento Farmacoterapéutico. Interacciones como en los casos de eventos relacionados con la colchicina o errores de dosificación con anticoagulantes orales por interacciones medicamentosas pueden ser evitadas con la validación realizada desde las farmacias.



Finalmente, el uso de capuchones con identificación LASA para las ampollas o de bolsas con el etiquetado LASA para los frascos ampolla evitará la confusión debida a similitud e isoapariencia visual y fonética. Así, la confusión entre EFEDRINA / EPINEFRINA como uno de los ejemplos dados, ayudará a ser evitada.

Foto 3: Frasco Ampolla de un producto LASA en la bolsa reutilizable de Consulfarma

Vemos en las fotos 3 y 4 el empleo de bolsas reutilizables para la identificación de Frascos Ampollas LASA y de ALTO RIESGO.

Foto 4: Frasco Ampolla de producto de Alto Riesgo en Bolsa de Alto Riesgo (Gentileza Consulfarma)


Foto 5: Productos de ALTO RIESGO con los correspondientes capuchones pero a la vez siendo identificados como LASA utilizando la bolsa reutilizable (Consulfarma)

En este último caso (Foto 5) se optimizan los costos ya que a diferencia de otros procesos de envasado, que utilizan una bolsa por ampolla, con la bolsa de cierre tipo zip se segregan varias ampollas Alto Riesgo con su correspondiente capuchón identificatorio y LASA al mismo tiempo. Se ahorran costos en insumos pero además espacio, tan vital en las instituciones sanitarias. Y se cumplen todas las normativas de seguridad sugeridas por organismos de acreeditación tanto nacionales como internacionales.



Más información y lectura podrá encontrarse en:

Soc. Española de Farm. Hosp. Toxicidad grave por 5-fluorouracilo asociada a deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa M. López Sobellaa, M.T. Criado Illanaa, B. Esteban Herrerab, M.C. López Arranza 2008




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