Errores de medicación en situaciones de tensión por las urgencias
Las situaciones de emergencia son las más propensas para cometer errores en la administración de medicación. Son momentos de estrés máximo y administrar una medicación equivocada o una dosis inadecuada, puede agravar la condición del paciente. En estas situaciones los errores se pueden cometer por la apariencia muy similar de las ampollas y la de sus rótulos.
Durante las emergencias es común el uso de varios medicamentos a la vez. Y a veces no hay tiempo para preparar la medicación y rotular las jeringas con calma, implicando mayores riesgos.
El Midazolam, Bloqueantes Neuromusculares, Fentanilo, Remifentanilo, Adrenalina, Noradrenalina, pueden confundirse. Por eso es importante detectar los medicamentos LASA (Look Alike Sound Alike) en cuanto son recibidos por la farmacia de la institución. Y en ese momento aplicar los procedimientos necesarios para evitar la confusión.
Veamos el siguiente ejemplo:
Se trata de una ampolla de FLUMAZENIL y otra ampolla de PROTAMINA. Ambos son antídotos de sobredosis: para benzodiacepinas en el primer caso y para heparinas en el segundo caso. Pero ambos de una similitud que asombra.
Veamos otro ejemplo:
En este caso son tres ampollas: Ondansetron, Propranolol, Adrenalina. Medicamentos habitualmente utilizados en los servicios de emergencias y también en cualquier sala de internación hospitalaria.
¿Cómo podemos proceder?
Una solución es la que propone Consulfarma. Que ofrece para los hospitales el “Capuchón de Identificación de Ampollas ®”, un dispositivo que permite segregar e identificar medicamentos LASA por un lado y de Alto Riesgo por otra parte..
Como vemos en la imagen, se colocan los capuchones sobre el cabezal de las ampollas (En este caso han identificado ampollas de Cloruro de Potasio). El capuchón tiene la leyenda ALTO RIESGO, y permite en este caso diferenciar el Cloruro de Potasio de las ampollas de Agua Destilada que tienen una similitud muy peligrosa.
Otras ventajas del capuchón sobre las etiquetas comunes, es que al estar sujetados en el cabezal no tapan la información original del rótulo del producto, y además, el personal de enfermería protege los dedos de posibles cortes al ejecutar la acción de ruptura del cabezal. Los vidrios quedan retenidos en el capuchón.
Pueden ver más información en la web de Consulfarma
